REGULAMIN ORGANIZACYJNY PODMIOTU LECZNICZEGO
KIDS MEDIC ANNA BERNAŚ SP. K.
(„REGULAMIN”)
§ 1
POSTANOWIENIA OGÓLNE
Regulamin jest ustanawiany dla podmiotu leczniczego działającego pod firmą: KIDS MEDIC ANNA BERNAŚ SPÓŁKA KOMANDYTOWA z siedzibą w Warszawie przy ul. Posag 7 Panien 11 lok. U1,
02-495 Warszawa, wpisanego do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0001040682, NIP: 5223260723, REGON: 525517662, wpisanego do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Mazowieckiego nr księgi 000000264851-W-14 (dalej jako: „Podmiot Leczniczy”).Siedzibą Podmiotu Leczniczego jest Miasto Stołeczne Warszawa, gmina Ursus.
Podmiot Leczniczy wykonuje działalność leczniczą w ramach prowadzonego zakładu leczniczego pod nazwą „KIDS MEDIC”.
Podmiot Leczniczy działa na podstawie:
powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w tym w szczególności:
ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (dalej: „ustawa o działalności leczniczej”);
ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: „ustawa o prawach pacjenta”);
ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (dalej: „ustawa o zawodzie fizjoterapeuty”);
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dalej: „ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty”);
aktów wykonawczych wydanych na podstawie w/w ustaw;
wpisu do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Mazowieckiego;
Regulaminu.
Regulamin określa sposób i warunki udzielania świadczeń zdrowotnych przez Podmiot Leczniczy, w tym przez zatrudnione w nim lub współpracujące z nim osoby wykonujące zawody medyczne.
§ 2
CELE I ZADANIA PODMIOTU LECZNICZEGO,
RODZAJ DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ ORAZ ZAKRES UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Celem Podmiotu Leczniczego jest prowadzenie działalności leczniczej na zasadach wskazanych w Regulaminie, w tym podejmowanie działań na rzecz przywracania, poprawiania i zachowania stanu zdrowia, w szczególności poprzez udzielanie świadczeń zdrowotnych polegających na działaniach usprawniających, które służą zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia pacjentom niewymagającym opieki stacjonarnej i całodobowej.
W Podmiocie Leczniczym realizowane są również inne działania mające na celu promocję zdrowia. Działania te nie stanowią świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów ustawy o działalności leczniczej.
Podmiot Leczniczy prowadzi działalność leczniczą w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne, których kody są szczegółowo wpisane w księdze rejestrowej.
Do zadań, które mogą być realizowane przez Podmiot Leczniczy należą m.in:
Działalność lecznicza obejmująca świadczenia z zakresu:
rehabilitacji medycznej;
fizjoterapii;
psychiatrii;
badań przetwarzania słuchowego;
chorób nerwowo-mięśniowych;
wad postawy;
neurologii;
pediatrii;
Działalność pozalecznicza obejmująca świadczenia z zakresu:
psychologii;
psychoterapii;
dietetyki;
pedagogiki;
logopedii;
opiniowanie odnośnie do stanu funkcjonalnego osób poddawanych fizjoterapii oraz przebiegu procesu terapii;
popularyzowanie zachowań prozdrowotnych oraz kształtowanie i podtrzymywanie sprawności i wydolności osób w różnym wieku w celu zapobiegania niepełnosprawności;
edukacja pacjentów w zakresie mechanizmów kompensacyjnych i adaptacji do zmienionego potencjału funkcji ciała i aktywności.
Aktualny szczegółowy zakres świadczonych usług znajduje się na stronie www.kidsmedic.pl w zakładce „Usługi”.
§ 3
STRUKTURA ORGANIZACYJNA PODMIOTU LECZNICZEGO
ORAZ WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA
W ramach zakładu leczniczego Kids Medic wyodrębniono następujące jednostki organizacyjne:
Centrum Terapii i Wspomagania Rozwoju Dzieci, Młodzieży i Dorosłych 1 przy ul. Posag 7 Panien 11 lok. U1, 02-495 Warszawa (dalej jako „Kids Medic I”);
Centrum Terapii i Wspomagania Rozwoju Dzieci, Młodzieży i Dorosłych 2 przy ul. Tadeusza Hennela 10 lok. U10, 02-495 Warszawa (dalej jako „Kids Medic II”);
Do zadań jednostek organizacyjnych należy w szczególności:
realizacja świadczeń zdrowotnych i innych zadań wynikających z postanowień Regulaminu, ustawy o działalności leczniczej, ustawy o zawodzie fizjoterapeuty, ustawy o zawodzie lekarza i lekarza denstysty, ustawy o prawach pacjenta lub innych obowiązujących przepisów lub zarządzeń;
inicjowanie działań służących skuteczniejszej realizacji zadań terapeutycznych;
prowadzenie baz danych niezbędnych do wykonywania działalności leczniczej;
przestrzeganie przepisów o ochronie danych osobowych w zakresie gromadzonych informacji;
rozpatrywanie spraw pacjentów.
W ramach jednostki organizacyjnej Kids Medic I wyodrębniono następujące komórki organizacyjne:
Pracownia fizjoterapii;
Pracownia fizjoterapii dla dzieci;
Poradnia psychologiczna;
Poradnia psychologiczna dla dzieci;
Poradnia logopedyczna dla dzieci.
W ramach jednostki organizacyjnej Kids Medic II wyodrębniono następujące komórki organizacyjne:
Pracownia fizjoterapii;
Pracownia fizjoterapii dla dzieci;
Pracownia zdrowia psychicznego;
Poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci;
Poradnia psychologiczna;
Poradnia psychologiczna dla dzieci;
Poradnia logopedyczna dla dzieci.
Do zakresu czynności poszczególnych komórek organizacyjnych należy wykonywanie świadczeń służących profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu, poprawie oraz ratowaniu zdrowia w zakresie danej dziedziny.
W Podmiocie Leczniczym działają także komórki organizacyjne działalności pozamedycznej z obszaru: psychologii, psychoterapii, dietetyki; pedagogiki oraz logopedii.
W skład jednostek organizacyjnych Podmiotu Leczniczego wchodzą ponadto pomocnicze komórki organizacyjne w postaci:
Rejestracji;
Administracji.
W ramach pomocniczych komórek organizacyjnych m.in.:
przechowywana jest dokumentacja pracownicza;
sporządzane są raporty i statystyki, zlecone i wynikające z odrębnych przepisów;
opracowywane są projekty odpowiedzi na pisma zewnętrzne, w tym pisma organów administracji publicznej.
Szczegółowy zakres czynności pracowników lub współpracowników Podmiotu Leczniczego określają w szczególności: umowa o pracę, umowa zlecenia lub umowa o współpracy, a także wykaz obowiązków pracowników lub współpracowników.
Podmiotem kierują i reprezentują go na zewnątrz wspólnicy reprezentujący Podmiot Leczniczy zgodnie z umową spółki oraz rejestracją w Rejestrze Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego.
Podmiot Leczniczy oraz osoby w nim zatrudnione współpracują ze sobą w celu zapewnienia sprawnego i efektywnego funkcjonowania Podmiotu Leczniczego pod względem diagnostyczno-leczniczym oraz administracyjno-gospodarczym.
Współdziałanie odbywa się z poszanowaniem powszechnie obowiązujących przepisów prawa oraz z poszanowaniem praw pacjenta.
W Podmiocie Leczniczym funkcjonują następujące stanowiska:
Kierownik (wspólnicy spółki);
Fizjoterapeuta;
Lekarz;
Specjalista (Psychoterapeuta, Psycholog, Neurologopeda, Pedagog, Logopeda, Osteopata);
Personel pomocniczy (Rejestracja i Administracja).
Osoby piastujące poszczególne stanowiska w Podmiocie Leczniczym, realizują następujące obowiązki:
Kierownik:
organizowanie i kierowanie pracą personelu Podmiotu Leczniczego;
wydawanie wewnętrznych aktów normatywnych;
wydawanie upoważnień i pełnomocnictw;
występowanie w imieniu Podmiotu Leczniczego przez urzędami, sądami i organami administracji;
zawieranie umów na usługi medyczne oraz zawieranie umów cywilnoprawnych na rzecz Podmiotu Leczniczego;
nawiązywanie współpracy (zawieranie umów o pracę lub umów o świadczenie usług) z personelem Podmiotu Leczniczego;
wystąpienia publiczne i współpraca z mediami.
Fizjoterapeuta:
udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu fizjoterapii i masażu leczniczego;
badanie i diagnoza fizjoterapeutyczna;
prowadzenie terapii grupowej;
udzielanie porad fizjoterapeutycznych
– zgodnie z wymogami wiedzy i przy zachowaniu należnej staranności.
Lekarz:
udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu danej specjalizacji;
przeprowadzanie konsultacji i zabiegów;
edukacja pacjentów
– zgodnie z wymogami wiedzy i przy zachowaniu należnej staranności.
Specjalista:
udzielanie świadczeń z zakresu danej specjalizacji;
badanie, diagnoza, przeprowadzanie terapii oraz udzielanie konsultacji,
edukacja pacjentów
– zgodnie z wymogami wiedzy i przy zachowaniu należnej staranności.
Personel pomocniczy (Rejestracja i Administracja):
umawianie wizyt (w tym telefonicznie i online);
tworzenie grafików wizyt;
rejestracja pacjentów Podmiotu Leczniczego;
prowadzenie niezbędnej dokumentacji;
przyjmowanie i wysyłanie korespondencji oraz przesyłek kurierskich;
pozostałe wsparcie techniczno-administracyjne.
§ 4
ORGANIZACJA I PRZEBIEG PROCESU UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Podmiot Leczniczy udziela świadczeń zdrowotnych w zakresie określonym w Regulaminie z zapewnieniem właściwej dostępności oraz jakości świadczeń, w sposób gwarantujący pacjentom możliwie najbardziej dogodną formę korzystania ze świadczeń, uwzględniając wymogi określone przepisami prawa, w szczególności w zakresie przestrzegania praw pacjenta, oraz zasady wynikające z procedur i standardów medycznych.
Udzielanie świadczeń zdrowotnych odbywa się pod adresem jednostek organizacyjnych Kids Medic I lub Kids Medic II, wskazanym w § 3 ust. 1 Regulaminu.
Pacjentowi korzystającemu ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez Podmiot Leczniczy przysługują wszelkie prawa pacjenta zastrzeżone w przepisach prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności ustawie o prawach pacjenta. Podmiot Leczniczy na wniosek pacjenta udostępnia treść ww. ustawy.
Podmiot Leczniczy, pracownicy i osoby współpracujące zobowiązane są do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.
Jednostki organizacyjne Podmiotu Leczniczego otwarte są w następujących dniach i godzinach:
poniedziałek – piątek: 8:00 – 20:00;
sobota: 8:00 – 16:00;
niedziela: nieczynne.
Świadczenia zdrowotne udzielane są w godzinach określonych w ust. 5 powyżej, w terminie i czasie wcześniej ustalonym przez pacjenta z Rejestracją.
Pacjenci mogą rejestrować się na wizyty w następujący sposób:
osobiście w Rejestracji;
telefonicznie – dane do kontaktu dostępne są na stronie www.kidsmedic.pl w zakładce „Kontakt”;
mailowo, pod adresem: info@kidsmedic.pl;
za pośrednictwem portalu Znany Lekarz: www.znanylekarz.pl;
za pośrednictwem portalu MyDr: www.mydr.pl lub udostępnionej aplikacji.
W czasie rejestracji Pacjent zobowiązany jest do podania następujących danych, zgodnie z art. 25 ustawy o prawach pacjenta:
nazwisko i imię (imiona),
datę urodzenia,
oznaczenie płci,
adres miejsca zamieszkania,
numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
w przypadku gdy Pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.
Pacjent obowiązany jest również do poinformowania o rodzaju choroby lub schorzenia, o ile informacja ta jest niezbędna do wybrania odpowiedniej komórki organizacyjnej lub specjalisty (fizjoterapeuty lub lekarza). W przypadku konieczności dokonania zmiany komórki organizacyjnej lub specjalisty, dokonuje tego Rejestracja, zgodnie z przekazanymi zaleceniami.
Kolejna wizyta umawiana jest w Rejestracji, która zobowiązana jest do wyznaczenia wizyty w najbliższym możliwym terminie.
Przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego poprzedza
wyrażenie zgody przez pacjenta, w tym pacjenta małoletniego, który ukończył 16 lat. Pacjent, w tym małoletni po ukończeniu 16. roku życia, ma prawo do uzyskania wszelkich informacji umożliwiających podjęcie świadomej zgody na świadczenie. Udzielanie informacji innym osobom może mieć miejsce wyłącznie za zgodą pacjenta.Pacjent do momentu ukończenia 18 roku życia korzysta ze świadczeń zdrowotnych jedynie w obecności przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. Pacjent może być przyjęty na planową wizytę w obecności opiekuna faktycznego, o ile przedstawiciel ustawowy wyrazi na to zgodę w formie pisemnej. Pacjent pomiędzy 16. a 18. rokiem życia może być przyjęty bez przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, o ile przedstawiciel ustawowy wyrazi na to pisemną zgodę.
Pacjent zobowiązany jest do udzielenia pełnych i wyczerpujących informacji, w szczególności o przeciwskazaniach lub innych okolicznościach mogących mieć wpływ na planowane świadczenie. Pacjent obowiązany jest również do poinformowania o zasięgniętych opiniach u innych specjalistów, o ile jest to niezbędne do realizacji świadczenia przez Podmiot Leczniczy.
Przed przystąpieniem do świadczenia, Podmiot Leczniczy przeprowadza wywiad oraz wstępne badania funkcjonalne, które podlega wpisowi w dokumentacji medycznej pacjenta. Prowadzący wywiad i badanie z ramienia Podmiotu Leczniczego określa cel terapii optymalny dla pacjenta oraz metodykę procesu leczenia, dążąc do maksymalnej poprawy stanu zdrowia pacjenta oraz jego sprawności psychoruchowej. Pacjentowi przysługuje prawo czynnego udziału zarówno w określaniu celu, jak i metodyki leczenia. Planując świadczenie uwzględnia się wszelkie uwagi i sugestie pacjenta dotyczące stanu jego zdrowia, sprawności psychomotorycznej oraz dokumentację medyczną przedstawioną przez pacjenta.
W uzasadnionych przypadkach pacjent zostanie poinformowany o konieczności wykonania dodatkowych badań, w tym konieczności przeprowadzania pogłębionej diagnostyki. Pacjent zobowiązany jest do poddania się badaniu innego specjalisty, jeżeli w ocenie specjalisty prowadzącego badanie to jest niezbędne dla dalszego prawidłowego realizowania celu leczenia. W przypadku odmowy wykonania badania, zatajenia jego wyników, bądź korzystania przez pacjenta równolegle z terapii w innym podmiocie, bez powiadomienia o tym fakcie Podmiotu Leczniczego, Podmiot Leczniczy zastrzega sobie prawo do odmowy kontynuacji prowadzenia terapii pacjenta.
Do obowiązków pacjenta należy:
przestrzeganie Regulaminu;
przestrzeganie zakazów i wytycznych określonych przez Podmiot Leczniczy;
nieprzekraczanie obszarów zastrzeżonych dla pracowników lub współpracowników Podmiotu Leczniczego, w tym Rejestracji;
przestrzeganie zasad higieny osobistej;
szanowanie mienia Podmiotu Leczniczego;
korzystanie z telefonów komórkowych w sposób niestwarzający uciążliwości dla pozostałych pacjentów oraz pracowników lub współpracowników Podmiotu Leczniczego; w szczególności zabrania się prowadzenia rozmów telefonicznych w czasie wizyt.
W ramach jednostki organizacyjnej Kids Medic II prowadzony jest monitoring wizyjny pomieszczenia ogólnodostępnego, w którym ulokowana jest Rejestracja. Celem monitoringu jest zapewnienie bezpieczeństwa pacjentów i pracowników. Monitoring nie obejmuje innych pomieszczeń, w szczególności pomieszczeń, w których udzielone są świadczenia zdrowotne. Kierownik Podmiotu Leczniczego odpowiada za wykorzystywanie monitoringu zgodnie z zasadami prawa, w tym za realizację obowiązków związanych z ochroną danych osobowych.
Za zgodą osoby udzielającej świadczenie możliwe jest nagrywanie lub robienie zdjęć przez Pacjenta albo jego opiekuna. W uzasadnionych przypadkach specjalista może zwrócić się do Pacjenta z prośbą o możliwość wykonania zdjęcia albo nagrania procesu leczenia.
§ 5
WYSOKOŚĆ OPŁAT ZA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE,
ZASADY PONOSZENIA OPŁAT
Świadczenia zdrowotne udzielane w Podmiocie Leczniczym są odpłatne i nie są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Wysokość opłat za świadczenia zdrowotne dostępna jest na stronie www.kidsmedic.pl w zakładce „Cennik”. Informację na ten temat można też uzyskać w jednostce organizacyjnej Podmiotu Leczniczego.
Opłata uiszczana jest po wizycie. W przypadku zakupu przewidzianego w Cenniku pakietu wizyt, opłata uiszczana jest z góry.
Opłata za świadczenia możliwa jest gotówką lub za pośrednictwem karty płatniczej w Rejestracji albo przelewem – na podstawie wystawionej przez Podmiot Leczniczy faktury VAT.
Zwrot środków za opłacone, a nieodbyte wizyty następuje na podstawie paragonu, faktury VAT lub dowodu wpłaty KP.
Za zrealizowane, odbyte i opłacone przez pacjenta wizyty fizjoterapeutyczne, zwrot opłat nie jest możliwy.
Wizyta w terminie ponad roku od poprzedniej konsultacji traktowana jest jako ponowna konsultacja w cenie konsultacji u danego pracownika lub współpracownika Podmiotu Leczniczego.
W przypadku braku zapłaty za kolejne etapy leczenia, Podmiot Leczniczy może odmówić wykonania dalszych działań związanych z leczeniem pacjenta.
W przypadkach losowych, środki wpłacone przez pacjenta, a niewykorzystane w trakcie leczenia, mogą być zwrócone osobom upoważnionym, rodzinie lub opiekunom pacjenta.
Pacjent może odwołać wizytę bez konsekwencji finansowych w dni powszechne – do godziny 17.00 – w dniu poprzedzającym dzień zaplanowanej wizyty.
W przypadku nieodwołania wizyty i nieprzybycia na umówiony termin z przyczyn leżących po stronie pacjenta, Podmiot Leczniczy obciąży Pacjenta opłatą w wysokości 100% opłaty za świadczenie określone zgodnie z Cennikiem, o którym mowa w ust. 2 powyżej, a w przypadku karnetu – Podmiot Leczniczy pobiera opłatę tak, jakby wizyta doszła do skutku.
§ 6
ZASADY PROWADZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
ORAZ POBIERANIA OPŁAT ZA JEJ UDOSTĘPNIENIE
Podmiot Leczniczy prowadzi oraz udostępnia dokumentację medyczną pacjentów korzystających z udzielanych przez Podmiot Leczniczy świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych przepisami prawa.
Podmiot Leczniczy udostępnia dokumentację medyczną na podstawie wniosku o udostępnianie dokumentacji medycznej składanego przez osobę uprawnioną w świetle przepisów prawa powszechnie obowiązującego, w sposób niezwłoczny.
Osoba wnioskująca o udostępnienie dokumentacji medycznej może skorzystać ze wzoru wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej stanowiącego Załącznik nr 1 do Regulaminu.
Udostępnienie dokumentacji medycznej może nastąpić tylko pod warunkiem dokonania uprzedniej weryfikacji tożsamości osoby wnioskującej o jej udostępnienie.
Udostępnianie dokumentacji następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych. Na wniosek pacjenta możliwe jest przesłanie dokumentacji drogą elektroniczną, na adres e-mail pacjenta wskazany we wniosku.
Podmiot Leczniczy nie pobiera opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej.
§ 7
WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA Z INNYMI PODMIOTAMI LECZNICZYMI
Podmiot Leczniczy może współpracować w zakresie świadczonych na rzecz pacjentów usług z innymi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą na podstawie odrębnej umowy o współpracy.
Współdziałanie z innymi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą dotyczyć może w szczególności zapewnienia prawidłowości diagnostyki, leczenia i rehabilitacji pacjentów oraz ciągłości przebiegu procesu udzielania świadczeń zdrowotnych.
Podmiot Leczniczy może udostępnić podmiotom wykonującym działalność leczniczą dokumentację medyczną pacjentów, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
Współdziałanie i ewentualne udostępnienie dokumentacji medycznej odbywa się z poszanowaniem powszechnie obowiązujących przepisów prawa oraz z poszanowaniem praw pacjenta.
§ 8
SKARGI I ZASTRZEŻENIA
Skargi i zastrzeżenia mogą być zgłaszane:
ustnie – do kierownika Podmiotu leczniczego;
pisemnie – na adres danej jednostki organizacyjnej, wskazany w § 3 ust. 1 Regulaminu;
drogą mailową, na adres e-mail: info@kidsmedic.pl z dopiskiem „SKARGA”.
Skargi i zastrzeżenia rozpatrywane są w terminie nie dłuższym niż 30 dni i załatwiane są w formie tożsamej, jak złożona skarga (ustnie, pisemnie albo w drodze mailowej), chyba że Pacjent wniesie o udzielenie odpowiedź w innej formie.
Pacjent ma prawo do złożenia skargi na działanie Podmiotu Leczniczego do Biura Rzecznika Praw Pacjenta.
§ 9
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Regulamin został opracowany w oparciu o obowiązujące przepisy, w szczególności ustawę o działalności leczniczej. W zakresie nieuregulowanym postanowieniami Regulaminu, zastosowanie znajdują powszechnie obowiązujące przepisy prawa polskiego, w tym zwłaszcza ustawa o działalności leczniczej i ustawa o prawach pacjenta.
Postanowienia Regulaminu obowiązują cały personel Podmiotu Leczniczego oraz wszystkich pacjentów Podmiotu Leczniczego.
Regulamin wraz z załącznikami stanowi integralną część. Wszelkie zmiany Regulaminu będą wprowadzane pisemnie i podawane do wiadomości personelu Podmiotu Leczniczego oraz pacjentów.
Regulamin wchodzi w życie z dniem 19 lipca 2023 r.
WSPÓLNICY KIDS MEDIC ANNA BERNAŚ SP. K.:
Komplementariusz | Komandytariusz | |
__________________________ | __________________________ | |
Anna Bernaś | Adam Bernaś |
Załącznik nr 1
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji: | Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy (jeśli wnioskodawcą nie jest pacjent): | |
Imię i nazwisko: | ||
PESEL: | ||
Adres zamieszkania: | ||
Telefon kontaktowy: | ||
Adres e-mail: | ||
Wnioskuję o: | ||
| ||
Rodzaj dokumentacji medycznej: | ||
Okres leczenia: | ||
Wnioskowaną dokumentację: | ||
| ||
Oświadczam, iż zobowiązuję się do poniesienia kosztów wykonania kopii dokumentacji medycznej, zgodnie z obowiązującymi przepisami. ……………………………………………. ……..…………………………………….. miejscowość, data podpis wnioskodawcy |
POTWIERDZENIE WPŁYWU:
Data: …………………………………………………
Uzgodniony termin odbioru / wysyłki / udostępnienia do wglądu: ……………………….
Podpis pracownika: ………………………………..
POTWIERDZENIE WYDANIA DOKUMENTACJI
Dokumentacja:
wysłana pocztą na wskazany adres w dniu: …………………………………..
wysłana na wskazany adres e-mail w dniu: …………………………………..
odebrana osobiście przez pacjenta,
odebrana przez osobę upoważnioną przez pacjenta:
upoważnienie w dokumentacji medycznej,
upoważnienie w niniejszym wniosku,
odrębne pisemne upoważnienie (załączone do wniosku).
…………………………………………………………..
data i podpis pracownika wydającego dokumentację
POTWIERDZENIE ODBIORU:
Potwierdzam odbiór wnioskowanej dokumentacji: …………………………………………………………..
data i podpis osoby odbierającej dokumentację
Tożsamość osoby odbierającej potwierdzona na podstawie (rodzaj i numer dokumentu): …………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………..
data i podpis osoby odbierającej dokumentację